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QUESTIONNAIRE ENGAGEMENT AUTOMOBILE

informations figurant dans ce document.

Pour souscrire, nous vous remercions de compléter et de signer la


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Texte
Nous vous rappelons que les réponses ci-après serviront de base à

Ce présent document se compose de 2 feuilles recto-verso.

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1/4

Aon France
Siège social | 31-35 rue de la Fédération | 75717 Patis Cedex 15 | aon.fr
N' ORIAS 07 001 560 | SAS au capital de 46 027 140 euros | 414 572 248 RCS Paris I N' de TVA intracommunautaire : FR 22 414 572 248
caRANTtE FlNANclÈRE ËT AssuRANCE DE REsporusentutÉ ctvtrg pnoftssloNNtLLt coNtoRMEs AUX ARTtcLËs 1512-7 ÊT t5l2-6 DU coDÈ DEs AssuMNcÉs I
CADRE RESERVE A AON

N° de groupe et libellé
0396-Aon Auto-Transfert 8363432
Assureur N° de contrat
ALLIANZ IARD AUW60060974
Echéance principale Fractionnement
22/12 Mensuel
Gestionnaire
STEEVE BEZOTEAUX , Tél. : 0173101013 , Fax : 0140616146 , E-mail : AssurancesCheminots@aon.fr

SOUSCRIPTEUR

Titre MME Nom CHLAGOU GELIBERT Prénoms MARIE


N° et Rue GROUPE MÉDICAL DES SALYENS AV DES SALYENS
Code Postal 13127 Bureau distributeur VITROLLES
N° Tél. fixe 0442891212 N° portable
Date de naissance 07/07/1981 Libellé groupe 0396-Aon Auto-Transfert

VEHICULE ASSURE

Joindre obligatoirement la photocopie de la carte grise


Marque TOYOTA Modèle / Version YARIS CROSS
116H DESIGN
Energie ES Immatriculation
Puissance 5 1ere mise en circulation 28/12/2021
Valeur à neuf 19 390,00 Cylindrée 1490
Titulaire de la carte grise CHLAGOU GELIBERT MARIE
Lieu de stationnement habituel VITROLLES
Protections du véhicule en cas de
Auto protection clause 77,Garage individuel clos couvert
souscription de la garantie vol

REMORQUE

Joindre éventuellement la photocopie de la carte grise


Immatriculation P.T.C Kg
Marque Type
Pour les garanties Responsabilité Civile et Protection juridique automobile (DPR) uniquement

2/4
CONDUCTEUR(S) HABITUEL(S)

Joindre obligatoirement le(s) relevé(s)

Libellé Conducteur 1 Conducteur 2


Lien de parenté avec le
souscripteur Souscripteur
Nom CHLAGOU GELIBERT
Prénoms MARIE
Sexe Femme
Date de naissance 07/07/1981
Situation familiale Marié(e)
Date du permis B 01/06/2006
Nombre de sinistres sur
les 36 derniers mois 0
Antécédents sinistres
Date de 1er assurance 01/06/2006
Annulation / Suspension de Oui Non X Oui Non X
permis dans les 24 derniers
mois

GARANTIES ET USAGES SELON L ANNEXE JOINTE N° 0396

Formule de garanties choisie Tous risques


Extensions souhaitées :
Assurance personnelle du conducteur Assistance Aon avec le concours d'Europ Assistance

Usage ou catégorie socio professionnelle Assurés non sédentaires


Montant de la franchise pour les garanties dommages, et vol 500,00 EUR
Rachat de la franchise Jeune Conducteur en cas de conduite occasionnelle Oui Non X

COTISATION

La cotisation annuelle H.T. s'élève à 617,24 EUR, les taxes annuelles à 120,39 EUR. Le montant total
T.T.C. est de 809,63 EUR dont 8,56 EUR au titre des catastrophes naturelles et 72,00 EUR de frais de
gestion compte tenu d'un Coefficient de Réduction Majoration de 0,54
Garantie à effet du
Le souscripteur reconnaît avoir pris connaissance et accepté les dispositions figurant au verso
(page 4) de ce document. Il reconnaît également avoir reçu et approuvé la Charte de
nseil, les Conditions

Fait à : Le :
Signature précédée de la mention « Lu et Approuvé
les termes des pages 2, 3 et 4 du présent document »

8363432 / AUW60060974

3/4
LE SOUSCRIPTEUR :

a bien noté

- que ce présent formulaire étant destiné à faire partie intégrante du contrat, il doit obligatoirement
répondre à toutes les questions posées au recto de celui-ci, s'il désire être assuré.
- que son contrat sera établi selon ses déclarations et que le code des Assurances prévoit
expressément la nullité du contrat (art. L. 113-8) ou la réduction des indemnités (art.
L. 113-9) en cas de fausse déclaration, omission ou inexactitude.
- que son contrat ne pourra prendre effet au plus tôt, que le lendemain à zéro heure, de la
réception par l'assureur du présent formulaire, sauf convention contraire.

- que celui-ci sera soumis à la clause de Réduction Majoration (Bonus-Malus) prévue par l'article
A.121-1 du Code des Assurances.

déclare

- ne pas relever de la législation des risques aggravés : accident en état d'imprégnation alcoolique,
suspension de 2 mois ou plus ou annulation du permis ou délit de fuite après accident dans les
24 mois précédent la date d'effet du contrat.

- que son précédent contrat n'a pas été résilié du fait de l'assureur en raison des sinistres, pour non
paiement de prime, ni annulé pour fausse déclaration ou déclaration inexacte.

accepte ce projet de contrat et recevra ses Conditions / Dispositions Particulières qui entérineront
l'engagement de l'Assureur

autorise Aon et ses représentants à déplacer le contrat auprès de l'Assureur de leur choix, étant entendu
que les nouvelles garanties ne peuvent en aucun cas être moins favorables que celles acceptées à ce jour

est informé qu'en vertu de la loi du 06.01.1978 relative aux fichiers et aux libertés :

1) les renseignements recueillis sont destinés à l'usage exclusif de Aon, de l'Assureur, et autres
organismes professionnels.

2) il peut obtenir communication et éventuellement rectification des informations le concernant.

reconnaît avoir reçu, ce jour, préalablement à la signature du présent document, les Conditions /
Dispositions Générales AONALLIANZ09092019 et annexe(s) 0396 indiquées au recto, le questionnaire

l'Assuré.

DURÉE :

Au-delà de la première échéance principale, le contrat est prorogé par tacite reconduction de périodes d'un
an, sauf résiliation par l'une des parties, par lettre recommandée, deux mois avant l'échéance.

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ment du contrat.

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Aon France
Siège social | 31-35 rue de la Fédération |t75717 Paris Cedex l5 | aon,fr
N" ORIAS 07 001 560 | SAS au capital de 46 027 140 euros | 414 572 248 RCS Paris I N'de ryA intracommunautaire : FR 22 414 572 248
2-7 [T 1512-6 DU CODT
u
CAMNTIE FINANCIÈRE IT ÆSURANCE DT RTsPoNSASILITÉ CIVILE PRoflssIoNNELtE coNFoRMÉS AUX ARTICLES 151 DES AsSURANCES
CADRE RESERVE A AON

N° de groupe et libellé
0396-Aon Auto-Transfert 8363432
Assureur N° de contrat
ALLIANZ IARD AUW60060974
Echéance principale Fractionnement
22/12 Mensuel
Gestionnaire
STEEVE BEZOTEAUX , Tél. : 0173101013 , Fax : 0140616146 , E-mail : AssurancesCheminots@aon.fr

SOUSCRIPTEUR

Titre MME Nom CHLAGOU GELIBERT Prénoms MARIE


N° et Rue GROUPE MÉDICAL DES SALYENS AV DES SALYENS
Code Postal 13127 Bureau distributeur VITROLLES
N° Tél. fixe 0442891212 N° portable
Date de naissance 07/07/1981 Libellé groupe 0396-Aon Auto-Transfert

VEHICULE ASSURE

Joindre obligatoirement la photocopie de la carte grise


Marque TOYOTA Modèle / Version YARIS CROSS
116H DESIGN
Energie ES Immatriculation
Puissance 5 1ere mise en circulation 28/12/2021
Valeur à neuf 19 390,00 Cylindrée 1490
Titulaire de la carte grise CHLAGOU GELIBERT MARIE
Lieu de stationnement habituel VITROLLES
Protections du véhicule en cas de
Auto protection clause 77,Garage individuel clos couvert
souscription de la garantie vol

REMORQUE

Joindre éventuellement la photocopie de la carte grise


Immatriculation P.T.C Kg
Marque Type
Pour les garanties Responsabilité Civile et Protection juridique automobile (DPR) uniquement

2/4
CONDUCTEUR(S) HABITUEL(S)

Libellé Conducteur 1 Conducteur 2


Lien de parenté avec le
souscripteur Souscripteur
Nom CHLAGOU GELIBERT
Prénoms MARIE
Sexe Femme
Date de naissance 07/07/1981
Situation familiale Marié(e)
Date du permis B 01/06/2006
Nombre de sinistres sur
les 36 derniers mois 0
Antécédents sinistres
Date de 1er assurance 01/06/2006
Annulation / Suspension de Oui Non X Oui Non X
permis dans les 24 derniers
mois

GARANTIES ET USAGES SELON L ANNEXE JOINTE N° 0396


Formule de garanties choisie Tous risques
Extensions souhaitées :
Assurance personnelle du conducteur Assistance Aon avec le concours d'Europ Assistance

Usage ou catégorie socio professionnelle Assurés non sédentaires


Montant de la franchise pour les garanties dommages, et vol 500,00 EUR
Rachat de la Franchise Jeune Conducteur en cas de conduite occasionnelle Oui Non X

COTISATION

La cotisation annuelle H.T. s'élève à 617,24 EUR, les taxes annuelles à 120,39 EUR. Le montant total
T.T.C. est de 809,63 EUR dont 8,56 EUR au titre des catastrophes naturelles et 72,00 EUR de frais de
gestion compte tenu d'un Coefficient de Réduction Majoration de 0,54
Garantie à effet du
Le souscripteur reconnaît avoir pris connaissance et accepté les dispositions figurant au verso
(page 4) de ce document. Il reconnaît également avoir reçu et approuvé la Charte de

Fait à : Le :
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les termes des pages 2, 3 et 4 du présent document »

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- que ce présent formulaire étant destiné à faire partie intégrante du contrat, il doit obligatoirement
répondre à toutes les questions posées au recto de celui-ci, s'il désire être assuré.
- que son contrat sera établi selon ses déclarations et que le code des Assurances prévoit
expressément la nullité du contrat (art. L. 113-8) ou la réduction des indemnités (art.
L. 113-9) en cas de fausse déclaration, omission ou inexactitude.
- que son contrat ne pourra prendre effet au plus tôt, que le lendemain à zéro heure, de la
réception par l'assureur du présent formulaire, sauf convention contraire.

- que celui-ci sera soumis à la clause de Réduction Majoration (Bonus-Malus) prévue par l'article
A.121-1 du Code des Assurances.

déclare

- ne pas relever de la législation des risques aggravés : accident en état d'imprégnation alcoolique,
suspension de 2 mois ou plus ou annulation du permis ou délit de fuite après accident dans les
24 mois précédent la date d'effet du contrat.

- que son précédent contrat n'a pas été résilié du fait de l'assureur en raison des sinistres, pour non
paiement de prime, ni annulé pour fausse déclaration ou déclaration inexacte.

accepte ce projet de contrat et recevra ses Conditions / Dispositions Particulières qui entérineront
l'engagement de l'Assureur

autorise Aon et ses représentants à déplacer le contrat auprès de l'Assureur de leur choix, étant entendu
que les nouvelles garanties ne peuvent en aucun cas être moins favorables que celles acceptées à ce jour

est informé qu'en vertu de la loi du 06.01.1978 relative aux fichiers et aux libertés :

1) les renseignements recueillis sont destinés à l'usage exclusif de Aon, de l'Assureur, et autres
organismes professionnels.

2) il peut obtenir communication et éventuellement rectification des informations le concernant.

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